必威betway西汉姆党员出国（境）延长保留党籍期限审批表

出生年月

出生地

学  历

入党时间

转正时间

职  务

出国日期

应归日期

国（境）外通讯地址及联系方式

延长保留党籍期限

年   月   日至     年   月   日

延长保留

党籍期限

理    由

                   本人签字：

                                  年  月  日

所在党支部

审议意见

              党支部书记签字：

                                   年  月  日

二级党组织审查意见：

    （公章）

                     年  月  日

党委审批意见：

   （公章）

                     年  月  日